Воспалительные заболевания кишечника - иммуноопосредованные заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт. Имеются две основные разновидности ВЗК - ЯК и БК. БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от полости рта до заднего прохода, в то время как при ЯК, как правило, страдает только толстая кишка. Эти заболевания встречаются преимущественно на Западе, что позволяет предположить важную роль образа жизни и питания в развитии этих патологий. Однако при ближайшем рассмотрении они сложнее по своей природе, включающей влияние множества факторов, таких как наследственность.

Заболеваемость и распространенность

Заболеваемость ВЗК растет по всему миру. Наибольшее число больных ВЗК проживает в Северной Америке. В США ВЗК страдает около 1,4 млн человек. Заболеваемость ЯК колеблется от 2,2 до 19,2 случая на 100 000 человеко-лет, а для БК это значение составляет 3,1-20,2 случая на 100 000 человеко-лет. Распространенность ЯК составляет 238 на 100 000, а БК - 201 на 100 000 населения.

Симптомы

Наиболее частыми симптомами ВЗК являются тошнота, рвота, боль в животе, диарея, боль или дискомфорт в прямой кишке, императивные позывы к опорожнению и примесь крови и слизи в кале. Другие симптомы включают ночную потливость, лихорадку, озноб и потерю массы тела. При ВЗК также могут развиться и внекишечные проявления, такие как артралгия, поражение кожи (гангренозная пиодермия) и глаз (ирит/увеит).

Диагностика

Для установления диагноза часто необходима колоноскопин или эндоскопическое исследование с биопсией. Колоноскопин оказывается полезной только в 70% случаев, поскольку поражаться могут и другие отделы желудочно-кишечного тракта, такие как тонкая кишка. В таких случаях для подтверждения диагноза могут потребоваться другие методы, например, капсульная эндоскопия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Воспалительные заболевания кишечника обозначается хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта. Взглянув через микроскоп, можно обнаружить определенные свойства тканей, характерные для БК или ЯК. При исключении некоторых факторов - инфекции, реакции на лекарства, рака или других аутоиммунных заболеваний - вероятность ВЗК становится высокой.

Отделение ВЗК от других заболеваний основывается на расположении очага поражения, симптомах, эндоскопической, рентгенологической или гистологической картине. Вот почему для подтверждения диагноза необходимо сочетание исследований. Только серологических анализов для постановки диагноза не хватает, - несмотря на обещания их производителей, они не являются ни достаточно чувствительными, ни достаточно специфичными. Тщательно собранный анамнез и проведенный осмотр чрезвычайно важны в постановке первоначального диагноза. Пациента, жалующегося на диарею, следует спросить, просыпается ли он, чтобы сходить в туалет, поскольку функциональная диарея практически никогда не приводит к пробуждению. Выделение ярко-красной крови сразу после дефекации может быть связано непосредственно с опорожнением кишки, а не с патологическим процессом в самой кишке. Следует точно выяснить, первичным или вторичным является снижение массы тела. Некоторые пациенты придерживаются строгой элиминационной диеты и теряют массу тела из-за недостаточно калорийного питания, а не из-за потери питательных веществ. Общая слабость и артралгии могут быть не связаны с воспалением, являются неспецифическими симптомами и могут соответствовать множеству других заболеваний. Хотя семейный анамнез ВЗК и важен, это не означает, что человек с отягощенной наследственностью непременно страдает ВЗК. Боль в животе также является распространенной жалобой и должна быть подробно проанализирована: присутствует ли она постоянно, связана ли с приемом пищи или с опорожнением кишки, какие факторы усиливают боль и т.п.

Состояния, часто имитирующие воспалительные заболевания кишечника

Исследуя различные отделы желудочно-кишечного тракта, мы сталкиваемся с различными состояниями, имитирующими БК, включающими вирусные инфекции - вирус простого герпеса и вирус иммунодефицита человека. Эзофагит, связанный с приемом лекарств внутрь, может вызывать дисфагию и образование глубокой единичной язвы. Инфекции, внешне похожие на БК тонкой кишки, включают туберкулез и иерсиниоз. Хотя Giardia и обитает в тонкой кишке, она не вызывает повреждения слизистой оболочки. Изъязвления и энтерит могут вызывать лекарственные препараты, такие как НПВС или блокаторы ангиотензинрениновой системы. Целиакия и другие виды неспецифического аутоиммунного энтерита также приводят к хронической диарее и симптомам нарушения всасывания с воспалительными изменениями, обнаруживаемыми лучевыми методами. На БК могут быть похожи опухоли - лимфомы, инфильтративная лейкемия и метастазы. Эндометриоидные очаги могут вызывать боль и кровотечение, а также деформировать просвет кишки. Напоминать картину при БК могут и изъязвления в дивертикуле Меккеля.

Имитировать ВЗК в толстой кишке может подготовка к исследованию, вызывающая гистологические изменения. Ошибочно заподозрить ВЗК можно и при инфекциях, таких как гистоплазмоз, туберкулез, цитомегаловирус или инфекции С. difficile. Изменения при опухолях - саркоме Капоши или инфильтративном процессе при лейкемии - также приводят к внешним изменениям, напоминающим колит. Сегментарный колит, возникающий при дивертикулярной болезни, может быть похожим как на ЯК, так и на БК, поскольку также проявляется воспалением и прерывистостью поражения. При выпадении кишки тоже могут появляться изменения, напоминающие проктит. Недавно было установлено, что химиотерапия ипилимумабом может быть связана с развитием тяжелого воспалительного колита, имитирующего ЯК. Нормой следует считать легкую эритему и «неспецифическое хроническое воспаление» при гистологическом исследовании, возникающее при повреждении кишки эндоскопом. ВЗК следует предполагать только при нарушении архитектоники крипт с плазмоцитозом и снижением продукции слизи.

Состояния, имитирующие ВЗК и в тонкой, и в толстой кишке, включают лучевые повреждения, ишемию, болезнь Бехчета. Проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК) также могут напоминать многие симптомы ВЗК при отсутствии повреждения слизистой оболочки. В такой ситуации, особенно с учетом серологических отклонений, часто ошибочно устанавливается диагноз ВЗК.

Изменения, напоминающие перианальную БК, включают травмы и последствия акушерских, гинекологических или колопроктологических операций. К инфекциям относят перианальные кондиломы, туберкулез (ТБ) и венерическую лимфогранулему. Вероятность ишемического поражения у не-оперированного пациента не так вероятна. Появление свищей и повреждение тканей могут отмечаться также и при опухолях.

Воспалительные заболевания кишечника обычно подразделяют на БК или ЯК. Тем не менее эти заболевания имеют во многом совпадающие клинические проявления, генетику и ответ на лечение. По этой причине ваш врач может со временем нередко изменять диагноз, исходя из появления новых клинических данных. Существуют несколько особенностей, позволяющих различить эти два заболевания. При ЯК воспаление развивается только в толстой кишке; зона воспаления также распространяется от заднего прохода до какого-либо отдела ободочной кишки, где воспаление стихает и появляется неизмененная кишка. БК также может поражать только толстую кишку (БК в форме колита), где ее проявления бывает сложно отличить от ЯК. У пациентов с признаками и БК, и ЯК часто выставляется диагноз «недифференцируемый колит». Однако, если имеется воспаление тонкой кишки или вышележащих отделов пищеварительного тракта, если очаги воспаления чередуются со здоровыми участками или у пациента имеются перианальные поражения (свищи прямой кишки и трещины анального канала или воспалительная гиперплазия перианальной кожи), более вероятна БК. Кроме того, длительно сохраняющееся воспаление кишки при БК может привести к сужению просвета - стриктурам, или к абсцессам, возникающим по ходу свищей - гнойных ходов, соединяющих кишки. Интересна также и связь ВЗК с курением. Хотя большинство пациентов с БК и не курят, курильщики, которым выставляется диагноз ВЗК, чаще страдают БК, в то время как ЯК более распространен среди тех, кто не курил или прекратил курение.

Воспалительные заболевания кишечника традиционно подразделяют на два заболевания - БК и ЯК. Поскольку клинические проявления, эндоскопическая картина, течение болезни и ответ на лечение при ЯК и при БК гетерогенны и существенно совпадают, такое разделение ВЗК на два подтипа, по-видимому, представляет собой упрощенное описание нескольких, хотя и связанных между собой, заболеваний. Это мнение отражают полногеномные исследования, позволившие выделить более 160 локусов, связанных с ВЗК, многие из которых обнаруживаются одновременно и при ЯК, и при БК. Несмотря на гетерогенность заболевания, отличить БК от ЯК позволяют несколько клинических, эндоскопических, гистологических и серологических «подсказок». Тем не менее приблизительно у 10% больных, у которых не получается определиться с одним из этих двух диагнозов, устанавливается «недифференцируемый колит». Хотя исходно термин «недифференцируемый колит» предлагалось использовать как патоморфологический диагноз при описании удаленной толстой кишки, имеющей сочетания признаков БК и ЯК, этот термин стал широко применяться и в клинической классификации.

У пациентов с изолированным колитом отличить БК от ЯК бывает сложно, хотя некоторую подсказку дают эндоскопические и гистологические характеристики. Перианальные проявления, включая свищи, абсцессы, трещины и воспаление складок перианальной кожи, чаще встречаются при БК. Обнаружение изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяют заподозрить БК, хотя в некоторых исследованиях было показано, что воспаление пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут обнаруживаться и в момент установления диагноза ЯК. Воспаление терминального отдела подвздошной кишки - распространенное проявление БК. Тем не менее воспаление терминальной подвздошной кишки у пациентов с тотальным колитом не обязательно требует установления диагноза БК, поскольку приблизительно у 20% с тотальным ЯК отмечается ретроградный илеит. Отличить БК терминального отдела подвздошной кишки от ЯК с ретроградным илеитом позволяет наличие изъязвления или стеноза илеоцекального клапана, изъязвления подвздошной кишки или обнаружение гранулем при гистологическом исследовании. Хотя на локализацию эндоскопических и гистологических изменений при болезни может влиять лечение, предположить БК позволяют очаговое распространение воспаления, наличие гранулем или воспаления, проникающего глубже слизистой оболочки.

Помимо эндоскопических и гистологических данных, установлению однозначного диагноза БК или ЯК способствует сбор анамнеза о курении. У пациентов, прекративших курение, после отказа от привычки увеличивается риск развития ЯК. Более того, бывшие курильщики с ЯК нередко отмечают уменьшение активности заболевания при возобновлении курения сигарет. В противоположность этому активные курильщики чаще страдают БК, поскольку курение является независимым фактором риска развития БК.

Ценность дополнительных диагностических исследований у больных недифференцируемым колитом остается сомнительной. Видеокапсульная эндоскопия позволяет оценить наличие изъязвлений тонкой кишки, и ее предлагалось проводить больным недифференцируемым колитом. В то же время у пациентов с ЯК неспецифическое язвенное поражение слизи стой оболочки тонкой кишки может развиваться и по иным причинам. Любопытно, что у некоторых больных БК при ви деокапсульной эндоскопии могут исходно не обнаруживаться поражения тонкой кишки, а лишь в дальнейшем развивается ее воспаление. Серологические маркеры, включая антитела к микробным антигенам и перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов, также часто используются в диагностике ВЗК. Как бы то ни было, исследования показали, что эти серологические анализы обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы отличить ЯК от БК. Дополнение серологического анализа генетическими исследованиями может улучшить точность диагноза, хотя такой подход - комбинация различных диагностических методов - пока не утвержден для дифференциальной диагностики БК или ЯК. Ввиду недостаточной диагностической точности доступных методов, позволяющих различить БК и ЯК, с этой целью в настоящее время ведутся масштабные исследования диагностических возможностей генетического тестирования, а также новых молекулярных маркеров в тканях и периферической крови.

Лечение

Пищевые добавки, пробиотики, пребиотики и альтернативная терапия воспалительных заболеваний кишечника

Вспомогательная терапия и альтернативная медицина все с большим интересом изучаются у пациентов с ВЗК. В то время как очевидно, что больные ВЗК должны принимать кальций с витамином D для профилактики остеопороза, роль пищевых добавок и растительных препаратов в лечении воспаления при ВЗК остается полем для исследований. Научные работы указывают на эффективность пробиотиков в лечении резервуарита и ЯК. Помимо пробиотиков, пребиотики, омега-3 жирные кислоты, растительные препараты и лечение гельминтами (глистами) являются примерами альтернативной терапии, которая активно исследуется. Мы все еще изучаем их терапевтические возможности, а равно и потенциальные побочные эффекты.

Вспомогательное и альтернативное лечение - набирающая популярность область медицины, к которой все чаще прибегают больные ВЗК. Несмотря на свою популярность, доказательства целесообразности лечебной диеты, пробиотиков и альтернативных лекарственных средств у больных ВЗК остаются ограниченными. Некоторые исследования позволяют предположить возможное лечебное воздействие этих препаратов, однако научная ценность этих работ существенно различается. Сопутствующая терапия ВЗК, тяжесть заболевания, длительность болезни, ее фенотип и характеристики пациента также влияют на оценку эффекта от терапии, что не всегда учитывается в наблюдательных исследованиях. Сосредоточившись только на опубликованных рандомизированных исследованиях, мы можем судить, что наиболее доказанным является возможный эффект куркумина и терапии гельминтами. В противоположность этому мы не имеем надежных доказательств эффективности алоэ вера (лекарственного алоэ), пищевого рыбьего жира или Boswellia при ВЗК. Надежно подтверждена эффективность пробиотиков, особенно VSL#3, в профилактике первого и повторного эпизодов резервуарита и в лечении активного резервуарита и ЯК.

Выбор правильного лечения ВЗК может быть сложной задачей. К счастью, в последние десятилетия появилось много новых вариантов терапии; так что мы больше не ограничены стероидами как единственным доступным эффективным средством лечения ВЗК. Новые средства для преодоления гормональной зависимости, такие как иммуносупрессоры и биологические препараты, как свидетельствуют исследования, эффективны и для индукции, и для поддержания ремиссии ВЗК. Нельзя не сказать, что препятствием в их использовании может стать стоимость лечения, кроме того, они имеют собственный набор побочных эффектов, включая риск инфекций, гепатотоксичность, угнетение костного мозга, риск злокачественного роста, и не только. Хотя риски эти невелики, пациенты и врачи с удовольствием стали бы использовать эффективные, но не такие рискованные варианты лечения.

Пищевые добавки и лечебная диета при воспалительных заболеваниях кишечника

Хотя и не специально для лечения ВЗК, многие больные принимают витамины и минеральные пищевые добавки. Поскольку дефицит витаминов и минералов может быть следствием воспалительного процесса, не лишним будет подумать об их подключении к терапии после уменьшения воспаления и исчезновения симптомов. Снижение массы костной ткани развивается у 18-42% больных ВЗК. Воздействие стероидов повышает этот риск; в то же время остеопороз чаще, чем в соответствующей группе сравнения, возникает и у больных ВЗК, не принимавших стероиды. Это позволяет предположить, что воспалительный процесс сам по себе повышает его риск, вне зависимости от терапии стероидами. Таким пациентам следует назначить кальций и витамин D, обычно под наблюдением эндокринолога и ревматолога.

К настоящему времени сведения об эффективности элементной диеты при ВЗК остаются противоречивыми. Пилотное проспективное исследование обнаружило уменьшение симптомов, эндоскопической и гистологической активности и снижение уровня воспалительных цитокинов при назначении элементной диеты 28 пациентам с БК. У некоторых больных отмечались диарея и кишечные колики, но ни в одном случае эти побочные эффекты не привели к прерыванию терапии. Эпизодически приходилось назначать противодиарейные препараты. Спустя 4 нед приема элементных смесей клинической ремиссии достиг 71% пациентов. Было подтверждено улучшение эндоскопической и гистологической активности. У пациентов с эндоскопической ремиссией отмечалось снижение ранее повышенного уровня воспалительных цитокинов до значений, соответствующих здоровым людям. Элементная диета, по данным метаанализа, сопоставлявшего ее со стероидами, не превосходит традиционную терапию по эффективности.

Пребиотики и пробиотики при воспалительных заболеваниях кишечника

Уже давно предполагалось, что кишечная микробиота играет важную роль в патогенезе ВЗК, хотя мы все еще изучаем сложное взаимодействие между пищей, кишечным микробиомом и иммунной системой организма-хозяина. Пребиотики и пробиотики изучались в качестве возможных средств лечения ВЗК за счет изменения бактериального состава кишки. Пребиотики являются неперевариваемыми углеводами, снижающими рН в просвете кишки, что благоприятствует росту отдельных популяций бактерий и теоретически способствует лечению ВЗК. В ходе небольшого исследования 10 больных ЯК применение клизм с бутиратом уменьшало частоту дефекаций и степень кровотечения, а также чаще, чем плацебо, вызывало заживление слизистой оболочки. В другом исследовании для повышения шансов на поддержание ремиссии у больных ЯК помимо стандартной терапии внутрь назначался пророщенный ячмень

Пробиотики, относящиеся к полезным кишечным микроорганизмам, такие как Lactobacillus и Saccharomyces, доказанно эффективны в лечении антибиотико-ассоциированной диареи и рецидивирующей инфекции С. difficile, а у больных ВЗК чаще всего применяются при лечении резервуарита и ЯК. Данные об эффективности VSL#3 при резервуарите надежны, и в ходе рандомизированного исследования прием препарата способствовал поддержанию ремиссии у 85% больных по сравнению лишь с 6% в группе плацебо (р<0,0 001). Препарат VSL#3 оценивался в ходе пяти исследований у больных ЯК. Метаанализ этих испытаний свидетельствует о 53% частоте ответа и 44% частоте ремиссии при использовании VSL#3 по сравнению с 29 и 25% среди принимавших плацебо. Результаты применения пробиотиков при БК не столь впечатляющи. Недавно опубликованное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование поддержания ремиссии БК с помощью Saccharomyces boulardii в сравнении с плацебо не выявило значимых различий между терапевтическими группами. Несколько метаанализов не смогли обнаружить благоприятный эффект пробиотиков в поддержании ремиссии или профилактике послеоперационных рецидивов БК. Чтобы яснее представлять место пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков (сочетание пре- и пробиотиков) в лечении ВЗК, необходимы дальнейшие исследования.

Альтернативные методы лечения воспалительных заболеваний кишечника

В качестве альтернативных методов лечения ВЗК испытывались многие другие препараты, которые, как считается, обладают противовоспалительным действием, например алоэ вера, рыбий жир, куркумин, марихуана, гельминты и Boswellia serrata. Исследования алоэ вера in vitro выявило уменьшение воспаления на модели колита у крыс, а также в культивируемой слизистой оболочке человека. Подключение к терапии пищевой добавки с алоэ вера способствовало относительному увеличению частоты ремиссии и ответа больных ЯК на терапию, как было показано в ходе рандомизированного двойного слепого исследования. Спустя 4 нед после дополнительного приема геля с алоэ вера 30 и 47% больных, принимавших его, достигли клинической ремиссии и ответа соответственно, в то время как в группе плацебо эти значения составили по 1%. Частота заживления слизистой оболочки не различалась между группами.

Омега-3 жирные кислоты хорошо известны своими противовоспалительными свойствами и обнаруживаются во многих продуктах, таких как рыбий жир, грецкие орехи, льняное и оливковое масло. Для этих эссенциальных жирных кислот подтверждено благоприятное влияние при различных воспалительных состояниях, таких как сердечно-сосудистые заболевания и ревматоидный атрит, что делает их кандидатами на роль лекарственного средства для ВЗК. Пищевой рыбий жир оказывает положительное воздействие на состояние кишки в крысиной модели колита. При БК проводились два крупных рандомизированных исследования, в ходе которых частота обострений у пациентов, принимавших 4 г омега-3 жирных кислот в сутки, и больных, принимавших плацебо, не различалась. Недавно опубликованный систематический обзор, объединивший результаты рандомизированных исследований при ЯК и БК, не подтверждает лечебный эффект рыбьего жира.

Куркумин, натуральный пищевой краситель, известный как желтый имбирь, также описан в качестве противовоспалительного средства, что подтверждается исследованиями на культуре клеток и в экспериментах на животных. При лечении ВЗК куркумин оценивался в ходе небольшого открытого пилотного исследования, в ходе которого он назначался в дополнение к стандартной терапии 5 пациентам с язвенным проктитом и 5 пациентам с БК. Пациентам разрешалось продолжать уже проводимую терапию, включая аминосалицилаты, меркаптопурин и будесонид. Все пациенты, кроме одного (выбыл в связи с увеличением выделений по свищу), отметили улучшение клинических симптомов и уменьшение эндоскопической активности. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования терапия куркумином способствовала снижению частоты обострений ЯК, а недавно опубликованный Кохрановский систематический обзор оценил куркумин в качестве безопасного и эффективного вспомогательного средства лечения ЯК.

Недавно в качестве средства индукции ремиссии при БК в ходе проспективного исследования была изучена медицинская марихуана. Что примечательно, больные, включенные в испытание, имели симптомы, устойчивые к стероидам, иммуномодуляторам или антагонистам ФНО-α. Спустя 8 нед лечения марихуаной (в виде сигарет) частота клинической ремиссии оказалась выше в группе марихуаны, чем в группе плацебо (45% против 10, р=0,43), и 90% из употреблявших марихуану отмечали клинический ответ, в то время как при приеме плацебо частота ответа составила 40% (р=0,028). Ни в одной из групп не отмечалось снижение уровня С-реактивного белка, что заставляет задуматься, уменьшает ли курение марихуаны воспаление или только лечит симптомы. Очевидные сложности в применении марихуаны при ВЗК представляет тот факт, что ее курение все еще запрещено государственными законами, а длительное курение марихуаны связывают с риском значительных когнитивных, нервно-мышечных и дыхательных побочных эффектов. Для подтверждения ее эффективности в лечении ВЗК и изучения эффективности других способов доставки (приема внутрь) требуются дополнительные исследования.

Boswellia serrata представляет собой индийское благовоние, на протяжении веков используемое в аюрведической медицине для лечения симптомов артрита. С учетом его противовоспалительных свойств его рассматривают и как кандидат в препараты для терапии ВЗК. Ранние исследования Boswellia на животной модели колита не выявили существенного уменьшения воспаления и, что важнее, указывали на гепатотоксичность высоких доз этого растительного средства. В дальнейшем в ходе рандомизированного исследования оно было сопоставлено с плацебо по безопасности и эффективности при БК. Boswellia легко переносилось и не вызывало значимых нежелательных явлений. К сожалению, частота обострений при его использовании оказалась такой же, как при применении плацебо.

Терапия гельминтами, пожалуй, является одним из наиболее остроумных альтернативных методов лечения ВЗК и привлекла существенное внимание. Черви-анкилостомы, как предполагается, уменьшают вероятность развития БК, a Trichuris suis (свиной власоглав), в частности, активно исследуется в качестве средства лечения ВЗК. В ходе открытого исследования были рандомизированы 29 пациентов с активной БК, после чего они принимали по 2500 живых яиц Т. suis каждые 3 нед в течение 24 нед. К 24-й неделе 72% больных достигли клинической ремиссии и 79% - клинического ответа. В последующем Summers и колл. показали, что прием 2500 яиц Г. suis каждые 2 нед в течение 12 нед больными ЯК хорошо переносится и приводит к улучшению у 43%, в то время как ответ на плацебо составил 17% (р=0,04). В ходе недавно опубликованного исследования с использованием дозы в 7500 яиц Т. suis увеличение частоты нежелательных явлений при повышении дозы не отмечалось. Масштабные терапевтические исследования Т. suis пока проводятся.

Заключение

В настоящее время исследуется множество методов альтернативного и вспомогательного лечения ВЗК. Пробиотики полезны для пациентов с ВЗК, получающих антибиотики для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи, а в некоторых случаях - для уменьшения риска рецидивирующей инфекции С. difficile. Пробиотики, в частности VSL#3, предотвращают и первый, и последующие эпизоды резервуарита и оказывают лечебное воздействие при активном резервуарите. Также имеются доказательства улучшения исхода лечения при использовании высокой дозы VSL#3 при ЯК. Хотя ранние исследования марихуаны обнадеживают, применение ее в клинической практике рекомендовать нельзя, поскольку распространение этого вещества контролируется государственными законами, а само употребление оказывает долгосрочные побочные эффекты. Применение гельминтов, в частности Trichuris suis, должно ограничиваться клиническими испытаниями до того, как будущие исследования подтвердят его эффективность и безопасность. Это же справедливо и для некоторых растительных добавок, которые могут оказаться полезным компонентом терапии ВЗК, но нуждаются в дополнительном изучении. Исследования в этой области потребуют значительных научных усилий, поскольку придется учитывать сопутствующие факторы и оценку частоты ответа, которая оказывается сопоставимой с ответом на плацебо в крупнейших клинических испытаниях при ВЗК. Будучи «натуральными», эти вещества часто воспринимаются как безвредные, а отсутствие контроля за их применением делает их использование повсеместным. Нам, как лечащим врачам, следует спрашивать больных об использовании нетрадиционных видов терапии и признать их нарастающую роль в лечении ВЗК.

Почему просто не остаться на преднизолоне? Долгосрочные побочные нежелательные эффекты стероидов

Стероиды прекрасно работают при лечении активного воспаления, обусловленного ЯК и БК, и часто применяются для достижения ремиссии тяжелого заболевания. К сожалению, при их длительном применении развивается множество нежелательных эффектов, которые, как доказано, даже сокращают продолжительность жизни пациентов. Возможные осложнения могут быть совершенно различными - от угрей и раздражительности до жизнеугрожающих инфекций и суицидальных попыток. Другие осложнения включают увеличение массы тела, диабет, повышение кровяного давления, остеопороз, некроз бедренной кости, тревожность, депрессию и тяжелые инфекции. Эти риски увеличиваются с повышением дозы и увеличением продолжительности терапии. По этой причине мы отдаем предпочтение другим препаратам, которые оказываются безопаснее для длительного применения в целях контроля вашего заболевания.

Глюкокортикоиды применяются для лечения ВЗК уже более 50 лет. Ключевые рандомизированные контролируемые исследования, проведенные при ЯК в 1950-1960 и при БК - в 1970-1980гг., подтвердили их существенно большую эффективность по сравнению с плацебо в индукции клинической ремиссии. Эффективность их подтверждена и позднее проведенным исследованием GETAID, в котором клиническая ремиссия на фоне приема перорального преднизолона в течение 3-7 нед достигалась у 90% пациентов с активной БК. Хотя глюкокортикоиды эффективны в достижении ремиссии, они непригодны в качестве поддерживающей терапии. Мета-анализ рандомизированных клинических исследований показал, что риск обострений БК совершенно не снижался при приеме глюкокортикоидов в течение 2 лет после достижения ремиссии.

Хотя многочисленные нежелательные эффекты глюкокортикоидов давно и хорошо изучены, результаты их применения при ВЗК описаны сравнительно недавно. К примеру, результаты проспективного наблюдательного исследования пациентов с БК, включенных в регистр, свидетельствуют об увеличении риска тяжелых инфекций и смертности в связи с приемом глюкокортикоидов с поправкой на другие факторы риска. Исходя из этих данных и результатов дополнительных наблюдательных исследований, последние рекомендации по лечению отдельно подчеркивают необходимость отказа от длительного применения глюкокортикоидов, поскольку широко доступны новые и более безопасные препараты.

Долгосрочное применение глюкокортикоидов может привести к нежелательным эффектам, поражающим практически любую систему органов. В целом риск зависит и от дозы, и от длительности терапии. Концепция максимальной переносимой дозы противоречива и определена нечетко, поскольку даже исследования относительно низкой дозы преднизона свидетельствуют о существенных рисках, связанных с постоянным приемом. Преднизон - первый из применявшихся при лечении ВЗК пероральных глюкокортикоидов - действует преимущественно за счет подавления гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой оси, что в итоге приводит к ятрогенному синдрому Кушинга. Оказывая в основном глюкокортикоидное действие, этот препарат не оказывает значимого минералокортикоидного или гонадотропного действия.

Сердечно-сосудистая система

Из всех нежелательных явлений наибольшую опасность представляют связанные с рисками сердечно-сосудистых осложнений. Применение глюкокортикоидов, как было показано, ускоряет развитие атеросклероза, а в дальнейшем - повышает риск ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности. Крупное популяционное исследование показало, что у лиц, принимающих глюкокортикоиды, существенно повышен риск сердечно-сосудистой патологии, определяемый по частоте инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий, стенокардии, сердечной недостаточности, инсульта или преходящего ишемического нарушения мозгового кровообращения. Кроме того, прием глюкокортикоидов оказывает аритмогенное действие и способствует повышению риска мерцательной аритмии и трепетания предсердий даже вне зависимости от наличия фоновых сердечно-сосудистых или легочных заболеваний. При назначении глюкокортикоидов также нередко отмечается гипертензия. Любопытно, что хотя гипергензия обнаруживается у 70-80% пациентов с синдромом Кушинга, частота ее среди больных, принимающих экзогенные глюкокортикоиды, по-видимому, ниже - около 20%. Это различие объясняют уменьшением активности основного воспалительного заболевания, по поводу которого и назначены стероиды.

Эндокринная система

Давно известна связь глюкокортикоидов с нарушениями метаболизма глюкозы. Данные препараты относятся к средствам, наиболее часто вызывающим лекарственный диабет. Этот эффект преимущественно развивается за счет повышения устойчивости к инсулину, который возникает вследствие изменений утилизации глюкозы, а равно и усиления глюконеогенеза в печени. Вызываемая глюкокортикоидами гипергликемия чаще проявляется скачками уровня глюкозы в крови после приемов пищи, а не натощак. В одном исследовании пациентов с ревматоидным артритом было показано, что в течение 2 лет с начала терапии глюкокортикоидами диабет развивается у 9% больных. Другой анализ крупной выборки больных, включенных в регистр Medicaid, указывает, что относительный риск гипергликемии составляет 2,23 (95% доверительный интервал: 1,92-2,59) при назначении глюкокортикоидов больным, получающим гипогликемическую терапию. При приеме дозы преднизолона, эквивалентной 30 мг в день, относительный риск увеличивается до 10,3. Помимо диабета, одним из частых нежелательных эффектов является увеличение массы тела, отмечающееся у 70% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды. Характер увеличения массы тела преимущественно заключается в перераспределении жира и развитии ожирения туловища и центрального ожирения с появлением так называемого луноподобного лица и стероидного горбика.

Скелетно-мышечная система

Важное влияние оказывают глюкокортикоиды и на состояние костной ткани. Вызываемая ими предрасположенность к остеопорозу и патологическим переломам представляет существенный риск для жизни и здоровья. Глюкокортикоиды являются одной из ведущих причин вторичного остеопороза. Это действие опосредовано множеством механизмов и заключается в ускорении резорбции костной ткани при уменьшении ее образования. Глюкокортикоиды подавляют дифференциацию и созревание остеобластов за счет взаимодействия с несколькими сигнальными клеточными путями, а также оказывают чрезвычайно сильное воздействие на зрелые остеобласты и остеоциты, подавляя экспрессию инсулиноподобного фактора роста-1, что приводит к уменьшению выработки коллагена 1а-типа и увеличению скорости апоптоза. Одновременно глюкокортикоиды стимулируют образование остеокластов за счет угнетения апоптоза и изменений в каскадных сигнальных реакциях, что способствует усилению дифференциации данной линии клеток, а это, в свою очередь, увеличивает количество остеокластов и повышает резорбцию костной ткани.

Другой механизм, за счет которого повышается резорбция, включает опосредуемое глюкокортикоидами снижение уровня гонадотропинов, вызывающее сокращение уровня андрогенов и эстрогенов.

Глюкокортикоиды влияют на состояние костной ткани за счет значительного взаимодействия с осью «кальций - витамин D - паратиреоидный гормон». Действие это опосредуется двумя механизмами. Во-первых, глюкокортикоиды уменьшают всасывание кальция в кишке, действуя как антагонисты витамина D и подавляя работу кальциевых переносчиков двенадцатиперстной кишки.

Во-вторых, стероиды подавляют реабсорбцию кальция в почечных канальцах, что способствует увеличению потерь кальция. Неясно, приводит ли это к разновидности вторичного гиперпаратиреоза, поскольку в исследованиях так и не было показано увеличение уровня гормона паращитовидных желез на фоне приема глюкокортикоидов. Более того, ВЗК могут сами по себе не представлять риска в плане развития гиповитаминоза D, а общая частота остеомаляции в действительности не повышена.

У принимающих глюкокортикоиды повышается риск переломов, особенно тел позвонков, причем риск этот стабильно нарастает после начала стероидной терапии, поскольку на этом этапе лечения потеря костной ткани отмечается наиболее быстро. Несмотря на явное влияние стероидов на плотность костной ткани, повышению риска переломов способствуют и другие факторы. В 2005 г. исследование показало, что риск переломов у лиц, принимающих глюкокортикоиды, остается повышенным даже при нормальной плотности костной ткани. Подробный систематический обзор, посвященный состоянию костной ткани у больных ВЗК, показал, что риск переломов в целом увеличен лишь в небольшой степени (относительный риск 1,4), хотя наиболее значимым независимым фактором риска являлся прием глюкокортикоидов.

Другим значимым явлением, отмечающимся при приеме глюкокортикоидов, является стероидная миопатия - хорошо известное явление, характеризуемое слабостью проксимальных мышц и распадом мышечной ткани, являющееся следствием прямого катаболического действия стероидов на скелетные миоциты. Нижние конечности поражаются тяжелее верхних, а боль и миалгия, как правило, не отмечаются. Уровень мышечных ферментов в сыворотке может быть нормальным, а изменения при электромиографии или биопсии мышцы могут или отсутствовать, или носить неспецифический характер. Это представляет трудности при постановке диагноза, однако следует ожидать улучшения мышечной сократимости при снижении дозы или отмене глюкокортикоида. Нередко у больных, получающих глюкокортикоиды, развивается и аваскулярный некроз или остеонекроз. Его риск выше у больных ВЗК, чем у больных, получающих глюкокортикоиды по другим показаниям.

Желудочно-кишечный тракт

Несмотря на мощное действие при ВЗК, глюкокортикоиды вызывают большое число потенциальных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, включая желудочно-кишечное кровотечение, предрасполагая к язвенной болезни, гастриту и перфорации кишки. Крупный метаанализ определил, что относительный риск язвенной болезни и желудочно-кишечного кровотечения у принимающих глюкокортикоиды по сравнению с группой контроля составляет соответственно 2,3 и 1,5. Риск образования язвы и кровотечения, по данным этого исследования, повышался при сопутствующем приеме НПВС. В другом исследовании относительный риск язвенной болезни у получающих глюкокортикоиды в целом составил 2,0, хотя анализ в подгруппе пациентов, не принимающих НПВС, не выявил значимого увеличения риска. В итоге риск значительного кровотечения остается невысоким, а основную роль в его развитии играет сопутствующий прием НПВС.

Психическое здоровье

Глюкокортикоиды вызывают также и множество психиатрических расстройств. К ним относят изменения когнитивной функции, ослабление памяти, нарушения сна, бред, депрессию, манию, тревожность и психоз. Симптомы, связанные с возбуждением, такие как мания и тревожность, чаще развиваются на раннем этапе лечения, в то время как симптомы депрессии часто проявляются при длительном приеме препаратов. Как правило, нервно-психиатрические эффекты исчезают при прекращении приема или уменьшении дозы глюкокортикоидов.

Иммунная система

Прием глюкокортикоидов способствует увеличению риска инфекций за счет воздействия как на врожденный, так и на приобретенный иммунитет. Стероиды подавляют типичные воспалительные реакции, опосредуемые цитокинами, что затрудняет выявление инфекций. У больных ВЗК применение кортикостероидов ассоциируется с существенным повышением риска оппортунистических инфекций. Этот риск сопоставим с таковым при приеме тиопуринов и биологических препаратов, но в то же время экспоненциально нарастает при комбинации препаратов. У пациентов с ВЗК, которым выполняются плановые операции на кишечнике, предоперационное применение глюкокортикоидов способствует увеличению риска послеоперационных инфекционных осложнений. Для других иммуномодуляторов эта взаимосвязь не подтвердилась.

Другие

Постоянный прием глюкокортикоидов способствует различным проявлениям со стороны кожи и глаз. Часто отмечаются истончение кожи, легкая ранимость и появление геморрагической сыпи (пурпуры). Об изменениях кожи сообщает почти половина всех пациентов, принимавших преднизон более 3 мес. Связанные с приемом стероидов очаги пурпуры обычно не ощущаются пальпаторно и неравномерно располагаются в зоне контакта с солнечным светом. Важным дерматологическим осложнением является возможность развития немеланоматозного рака кожи. Относительный риск плоскоклеточного рака и базальноклеточного рака на фоне постоянного приема глюкокортикоидов составляет соответственно 2,31 и 1,49. При длительном применении глюкокортикоидов чаще развиваются как глаукома, так и катаракта. Риск катаракты увеличивается больше чем в 3 раза у пациентов, принимающих в среднем 6 мг преднизона в сутки в течение 6 лет.

Выводы

Прием глюкокортикоидов способствует развитию множества нежелательных явлений, поражающих различные органы и системы и приводящих к бесчисленным заболеваниям. В целом риски повышаются с увеличением длительности приема и средней дозы. Глюкокортикоиды очень эффективны для индукции клинической ремиссии и при коротком использовании хорошо переносятся, но эти лекарственные средства нельзя применять для долгосрочного лечения при поддержании ремиссии ВЗК.

Почему мне нельзя и дальше принимать наркотические обезболивающие? Долгосрочные отрицательные эффекты наркотических обезболивающих

Как у любого пациента, страдающего ВЗК, особенно БК, на каком-то этапе у вас может появиться боль в животе. Боль - это способ, с помощью которого организм сообщает нам, что что-то не в порядке. Поскольку причины боли различны, важно определить, что именно ее вызывает, чтобы подобрать правильное лечение. Наркотические обезболивающие следует считать «полумерой», поскольку они только устраняют симптомы, но не причину (воспаление) боли при ВЗК. Маскируя боль, эти препараты мешают нам правильно оценить, активно ли у вас заболевание или нет.

Наркотические обезболивающие не только скрывают истинную причину боли, но и могут усугублять воспаление. Исследования показали, что у пациентов с ВЗК, принимающих данные препараты, чаще развиваются тяжелые инфекции брюшной полости (абсцессы), стриктуры (сужения кишки) и кишечная непроходимость. Хотя наркотические обезболивающие играют свою роль в кратковременном устранении боли, мы стараемся не назначать их больным ВЗК, поскольку в долгосрочной перспективе их действие может быть вредным. Кроме того, если они все-таки вам необходимы, следует обсудить с вашим врачом, как ограничить их использование или попробовать другие способы обезболивания, не такие вредные, как наркотики.

Надлежащее лечение боли является ключевым фактором у больных ВЗК. Наркотические обезболивающие оказывают доказанное нежелательное действие как при коротком, так и длительном приеме. Одно из основных исследований безопасности инфликсимаба выявило у лиц, принимающих наркотические анальгетики, повышение смертности и заболеваемости. Как ни странно, наркотики сами по себе могут вызывать боль в животе - тот самый симптом, по поводу которого их чаще всего и назначают. Приводя к запору, тошноте, рвоте, газообразованию и непроходимости, наркотические анальгетики еще больше усложняют лечение боли у пациентов с ВЗК. Несмотря на имеющиеся данные, однозначно указывающие на негативные последствия приема наркотиков, до 13% больных ВЗК постоянно принимает наркотические обезболивающие. В данной главе мы разберем наиболее важные исследования, посвященные применению наркотических обезболивающих как в амбулаторных условиях, так и у госпитализированных больных, а также рассмотрим альтернативные методы обезболивания.

Наркотические обезболивающие в условиях стационара

Как показало исследование применения наркотических обезболивающих у госпитализированных больных ВЗК, они существенно чаще назначались при наличии СРК, психиатрических расстройств и курении табака, однако частота их назначения не зависела от тяжести воспаления. Хотя это исследование и было ретроспективным, оно позволяет судить о том, что психиатрические заболевания влияют на частоту применения наркотиков даже у госпитализированных больных, большинство из которых страдает от обострения ВЗК. Чтобы избежать необоснованного назначения наркотических анальгетиков, следует осознать, что СРК может сочетаться с ВЗК, а значит, следует лечить тревожное расстройство и/или СРК.

У больных ЯК, получающих наркотическое обезболивание во время госпитализации, теоретически повышается риск токсической дилатации толстой кишки, поскольку данные препараты отрицательно воздействуют на моторику кишки. В то же время этот постулат находит слабое подтверждение в научной литературе, а частота колэктомии у больных ЯК, получающих наркотические анальгетики, не повышена, о чем свидетельствует ретроспективный анализ.

Амбулаторное применение наркотических обезболивающих при воспалительных заболеваниях кишечника

В амбулаторных условиях применение наркотических обезболивающих может приводить к непреднамеренному злоупотреблению и наркотической зависимости, а также к опиоидной дисфункции кишечника. Опиодная дисфункция кишечника сопровождается усилением болей в животе при приеме наркотика. Формируется порочный круг: пациент жалуется на усиление болей в животе и получает дополнительную дозу наркотика. Опиодная дисфункция кишечника обычно возникает при быстром увеличении дозы наркотика. В такой ситуации больному может потребоваться детоксикация организма от препарата.

Иные причины боли в животе, не связанные с воспалением

Воль в животе при ВЗК возникает по ряду причин, так что, выявив этиологию боли, можно повысить эффективность ее лечения. Просмотрев лист назначений и уточнив, какие безрецептурные препараты получает пациент, нередко удается выяснить, что больной принимает пероральные препараты железа или НПВС, которые могут имитировать симптомы активного ВЗК. В одном исследовании было показано, что НПВС могут провоцировать обострение ВЗК и поэтому быть источником боли в животе, хотя результаты других исследований оказались противоречивыми.

Принимая во внимание частоту психиатрических расстройств и синдромов функциональной боли у больных ВЗК, полезно прибегнуть к консультации психиатра и назначению антидепрессантов. Такие препараты, как трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, как показано, эффективно подавляют боль у пациентов с сопутствующим психиатрическим заболеванием или синдромом функциональной боли (наиболее часто - при СРК).

Запор, который является результатом нарушения моторики кишечника, может существенно влиять на развитие боли в животе при ВЗК, при этом ему редко уделяют внимание. В подобной ситуации велика вероятность «перехлеста» симптомов с СРК или психиатрическим расстройством. Сменяющие друг друга воспаление и заживление кишки у больных ВЗК могут приводить к повреждению глиальных клеток и интерстициальных клеток Кахала и к изменениям кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что приводит к нарушению моторики и/или боли даже при исчезновении воспаления. Выявить и подобрать необходимое лечение запора позволяет тщательный сбор анамнеза и рентгенография брюшной полости.

Кроме того, если у пациента с БК при эндоскопии выявляется ремиссия, но сохраняется боль в животе, следует исключить наличие фибростенозирующей стриктуры или спаек в брюшной полости, которые вызывают боль. При наличии изменений вне досягаемости обычным эндоскопом их можно пропустить, проводя стандартное обследование. При подобных опасениях полезно обратиться за помощью к рентгенологу или эксперту-эндоскописту. При выявлении данных осложнений правильным решением будет хирургическое вмешательство, а не продолжение терапии наркотическими обезболивающими.

Когда допустимо применение наркотических обезболивающих

У некоторых больных ВЗК применять наркотическое обезболивание можно, но только в короткий промежуток времени и четко определив дату окончания их приема. Данные препараты можно безопасно использовать в ближайшем послеоперационном периоде или в фазу индукции ремиссии заболевания. В то же время надо стремиться к назначению наименьшей возможной дозы и скорейшему прекращению терапии наркотиком. Примерами ситуаций, когда наркотические анальгетики необходимы, служат активная перианальная свищевая форма заболевания и кишечная непроходимость (до проведения операции). В идеале следует составить график снижения дозы наркотического обезболивающего совместно с лечащим врачом или специалистом по лечению боли.

Заключение

В заключение следует отметить, что у больных ВЗК боль может возникать по множеству причин. Не всякая боль в животе у больного ВЗК является следствием воспаления кишечника или неконтролируемого заболевания. Важно понимать, что СРК, тревожные расстройства и депрессия часто возникают у данных пациентов и могут полностью или частично купироваться приемом наркотических обезболивающих. Также важно помнить, что наркотики не лечат данные заболевания и следует рассмотреть применение у таких пациентов антидепрессантов, проконсультировавшись с их лечащим врачом или психиатром.

Также полезно оценить моторику кишечника и исключить сопутствующий запор, который может быть причиной симптомов. Наконец, важно исключить фибростенозирующую форму заболевания, особенно у пациентов с БК. Для получения оптимального результата лечения больных ВЗК с применением наркотических анальгетиков следует минимизировать принимаемые дозы и ограничить продолжительность их применения.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И.

Хронические заболевания кишечника

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2012

Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ПМГМУ им Н.М. Сеченова Шилов А.М.

д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ, Макоева Л.Д.

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: МГМСУ, 2012, 26с.

В учебном пособии подробно изложены современные представления о классификации, клинической картине, принципах диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и синдрома раздраженной кишки. Пособие содержит план работы на практическом занятии, вопросы для подготовки к занятию, алгоритм обоснования клинического диагноза; включены итоговые тестовые занятия, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами, а также ситуационные задачи по теме.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Госпитальная терапия», утвержденной в 2008 г. в Московском Государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздравсоцразвития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «060101-Лечебное дело».

Пособие предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, а также клиническим ординаторам и интернам.

Кафедра госпитальной терапии №1

(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Майчук Е.Ю.)

Авторы: профессор, д.м.н. Майчук Е.Ю., академик, д.м.н. Мартынов А.И., профессор, д.м.н. Панченкова Л.А., ассистент, к.м.н. Хамидова Х.А., ассистент, к.м.н. Юркова Т.Е., профессор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Завьялова А.И.

МГМСУ, 2012

Кафедра госпитальной терапии №1, 2012

1. Определение и теоретические вопросы темы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются наличием воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике и рецидивирующим течением. Болезнь Крона (БК) развивается сегментарно во всех отделах желудочно-кишечный тракта и поражает все слои его стенки. Неспецифический язвенный колит (НЯК) напротив, возникает в прямой кишке и оттуда может распространяться на все отделы толстой кишки, поражая только слизистую оболочку.

Этиология и патогенез.

В настоящее время точных сведений о причине развития хронических воспалительных заболеваний кишечника нет.

Предположительными этиологическими факторами являются:

- инфекция (бактерии, вирусы);

- нарушение микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов ит.д.), что оказывает местное токсическое и аллергизирующее действие с развитием неиммунного воспаления.;

- генетическая детерминированность при ВЗК доказана связью этих заболеваний с антигенами НLA-системы (в России - HLA DR3 и DR5).

Повреждающие агенты вызывают нарушение иммунного ответа, повышение проницаемости кишечной стенки для антигенов, образуются антитела, а также аутоантитела, представленные противотолстокишечными и антинейтрофильными антителами. Образующиеся иммунные комплексы, локализующиеся в толстой кишке, вызывают иммунное воспаление в слизистой оболочке толстой кишки – поверхностное – при НЯК и трансмуральное – при БК. Неспецифический язвенный колит характеризуется диффузным воспалением слизистой оболочки кишки, тогда как при болезни Крона наблюдается гранулематозное воспаление.

В последние годы в развитии воспалительного процесса в кишечнике

большое значение придается провоспалительным цитокинам , в особенности фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) , синтезируемый разными типами клеток (макрофагами, Т- лимфоцитами, клетками эндотелия). При воспалении ФНО-α ведет себя как активный провоспалительный агент. Кроме того, ФНО-α участвует в формировании воспалительной гранулемы при БК.

Иммунные механизмы обусловливают вовлечение в патологический процесс других органов и систем (внекишечные проявления), к которым относятся поражения кожи, глаз, полости рта, опорно-двигательного аппарата, системы крови.

Клинические симптомы ВЗК

Основными симптомами НЯК являются:

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Диарея и кровотечение считаются основными клиническими проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспалительным поражением слизистой оболочки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение является следствием изьязвления слизистой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединительной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе – постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки. Обычно боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула. Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли не характерны для НЯК, так как воспалительнй процесс при этом заболевании ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

3.Болезненность при пальпации. При пальпации определяется четко выраженная болезненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой.

В настоящее время для оценки тяжести течения НЯК разработаны различные индексы клинической активности, наиболее удобен в использовании индекс Truelove (табл. 1).

Показатель	I степень	II степень	III степень
Частота дефекации	Менее 4 в день		Более 6 в день
Выявление крови в кале при макроскоп. Исследовании	незначительно		Значительно
Лихорадка а)вечером б)2 из 4 дней			Более 37.5
Анемия	Не выражена		Уровень Нв менее 75% от нормы
Тахикардия, уд/ мин
СОЭ, мм/ч

Таблица 1. Оценка тяжести НЯК по Truelove .

Основные клинические симптомы БК (толстокишечная локализация):

1.Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией, локализуются по ходу толстого кишечника.

2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки). Кровотечение из прямой кишки бывает значительно реже, чем при НЯК.

3. У 80% больных отмечают анальные трещины , имеющие множественный характер; иногда единственным проявлением болезни может быть наличие вялотекущей язвы анального канала с частым переходом на кожу.

4. Также важным диагностическим признаком БК, в отличие от НЯК

является формирование свищей , связанных с кишечником, и

инфильтраты брюшной полости. Свищи могут быть внутренними

(межкишечными, кишечно-пузырными, желудочно-кишечными и

т.д.) или открываться на коже, либо приводить к образованию

вялотекущих абсцессов.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные,

болезненные образования, фиксированные к задней или передней

брюшной стенке, локализующиеся обычно в правой подвздошной

Наиболее распространенным способом оценки клинической активности БК и эффективности проводимой терапии служит индекс клинической активности Беста :

Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2

Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х5

1. умеренная

Общее самочувствие х7

в целом хорошо

несколько ниже нормы

очень плохо

Другие симптомы, связанные с БК:

Ирит, увеит

Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит

Артралгии, артриты

Анальные трещины, свищи, абсцессы

Другие свищи

Температура выше 37.5 градусов в течение последней недели

Число пунктов х20

Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1х30

Резистентность стенки живота: 0-нет; 2- неясная;5 – четко выраженная х10

Гематокрит (Нсt):

Женщины 42 минус Нсt х 6

Мужчины 47 минус Нсt х 6

8. Масса тела

Масса тела / нормальная масса тела х 100

Оценка: индекс Беста меньше 150 баллов- ремиссия; больше 150 – обострение; более 450 баллов - тяжелое обострение.

Внекишечные проявления ХВЗК

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса при воспалительных заболеваниях кишечника. К наиболее типичным внекишечным проявлениям относятся:

- поражение суставов – полиартрит; обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. Особенностью суставного синдрома является полное его исчезновение с наступлением ремиссии, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит, причем сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных поражениях толстого кишечника;

- поражение глаз – отмечены у 1.5-3.5 % больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита, а также возможно развитие ретробульбарного неврита и коньюктивита;

- поражение кожи – узловатая эритема проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голеней. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет. Возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания), изьязвлений кожи, очагового дерматита. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия;

- поражение печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. Наблюдаются следующие формы поражения печени – жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным различных исследователей поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии ХВЗК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. Характерным поражением внепеченочных желчных протоков является первичный склерозирующий холангит, который встречается чаще у больных НЯК (примерно от 50 до 90%);

- поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ХВЗК;

- поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, гингивита, глоссита; возможен язвенный стоматит;

- аутоиммунный тиреоидит;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.

Следует подчеркнуть, что все внекишечные проявления регрессируют после адекватного лечения. Исключение составляют: анкилозирующий спондилит и заболевания гепатобилиарной системы.

Осложнения ХВЗК

К осложнениям хронических воспалительных заболеваний кишечника относятся:

Перфорация толстой кишки

Токсическая дилатация толстой кишки

Кишечное кровотечение

Стриктуры толстой кишки

Рак толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника – это функциональное желудочно-кишечное нарушение, относящееся к кишечнику и сопровождающееся симптомами болей в животе и/ или нарушенной дефекацией и/ или растяжением живота.

Этиология и патогенез СРК еще недостаточно изучены.

Большое место в развитии СРК отводится в настоящее время нервно-психическим факторам. Взаимосвязь эмоциональной сферы человека и функционального состояния кишечника известна давно. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, убедительно доказывают, что пациенты, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психологические нарушения по сравнению с остальной популяцией. Такие расстройства, как депрессии, чувство тревоги, ипохондрические состояния, боязнь закрытых пространств, отмечаются у 70% лиц СРК, обратившихся за медицинской помощью. Таких больных описывают как «пожизненно беспокойных». Важную роль в развитии заболевания у больных СРК могут играть и стрессовые жизненные события (изменение социальных условий, семейного положения и т.д.)

В ряду патогенетических факторов развития СРК важная роль отводится и нарушениям двигательной функции кишечника. У пациентов с СРК обнаруживаются нарушения базальной двигательной функции кишечника, ее расстройства после приема пищи и в ответ на действие эмоционального стресса, нарушения миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника считается в настоящее время основной причиной возникновения болей у пациентов с СРК.

Отдельное значение в развитии СРК занимает и характер пищевого рациона. В настоящее время в питании населения индустриально развитых стран значительно снижено содержание балластных веществ – пищевых волокон. Пищевые волокна сокращают время пассажа содержимого в нижних отделах кишечника, нормализуют внутрикишечное давление, увеличивают массу кали содержание в нем воды, экскрецию желчных кислот. Исключение или уменьшение такого широкого спектра влияний пищевых волокон на функции кишечника при малошлаковой диете вызывает расстройство координации его функции.

В развитии СРК могут иметь значение перенесенные острые кишечные инфекции («постинфекционный СРК»).

Согласно Римским критериям III, утвержденным в 2006 г., диагностическими критериями С РК являются рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

Улучшение после дефекации;

Начало связано с изменением частоты стула;

Начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

Патологическая частота стула (<3 раз в неделю или >3 раз в день);

Патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/ водянистый стул;

Натуживание при дефекации;

Императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Эти критерии должны присутствовать в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того.

Классификация СРК

Согласно критериям III пересмотра классификация СРК основывается на преобладающей характеристике стула, для чего применяют Бристольскую шкалу формы кала.В соответствии с ней выделяют 4 типа СРК:

1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций; 2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25% и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций; 3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул более чем в 25% дефекаций; 4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBSC, D или M. Так как в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (со временем запор сменяется поносом, и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A). Отсутствие субстрата заболевания отличает СРК от других заболеваний ЖКТ, поэтому диагноз СРК является диагнозом исключения.

Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.

Особое внимание при обследовании больных следует уделять при­знакам, позволяющим достоверно исключить диагноз СРК. Такими при­знаками являются симптомы "тревоги" или "красные флаги" СРК , прямо или косвенно указывающие на возможность органического заболевания. К ним относятся:

Появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;

Отягощенный семейный анамнез по раку толстой кишки и воспалительным заболеваниям кишечника;

Лихорадка;

Примесь свежей крови в кале;

Возникновение кишечных расстройств в ночное время;

Потеря массы тела;

Лейкоцитоз;

Увеличение СОЭ;

Стеаторея и полифекалия;

Патологические изменения при объективном обследо­вании пациента (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Внекишечные проявления СРК:

Негастроэнтерологические симптомы (головные боли, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, неприятные ощущения в области сердца, зябкость пальцев рук и др.);

- симптомы сочетанной патологии ЖКТ;

Психоневрологические расстройства (депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия);

Диагностика

ВЗК следует подозревать во всех случаях диареи (особенно с примесью крови), затяжного течения сепсиса и боли в животе. Бывает и атипичная клиническая картина: например, лихорадка в отсутствие кишечных симптомов, либо в сочетании с внекишечными проявлениями (артритом или поражением печени), которые предшествуют кишечным или оттесняют их на второй план.

Наиболее информативными методами диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника являются колоноскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата и рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки при НЯК обнаруживаются следующие признаки:

Отечность слизистой оболочки;

Гиперемия;

Легкая кровоточивость;

Эрозии или язвы, покрытые фибрином, слизью, гноем.

При морфологическом исследовании обнаруживается наличие воспалительных инфильтратов только в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. В ранней стадии и периоде обострения язвенного колита в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы.

Эндоскопическая картина при БК следующая:

Отечность подслизистого слоя;

Отсутствие сосудистого рисунка;

Небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой» (участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои);

Стриктуры и свищи.

При гистологическом исследовании биоптата при БК выявляются саркоидоподобные гранулемы в подслизистом слое (в 30-60%), с гигантскими эпителиоидными клетками; воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами.

Важную роль в диагностике ХВЗК играет рентгенологическое исследование. При НЯК с помощью ирригоскопии выявляют:

Изменение рельефа (зернистость) слизистой оболочки толстой кишки;

Отсутствие гаустрации;

Ригидность кишки;

Равномерное сужение и укорочение кишки, кишка приобретает вид «водопроводной трубы»

Характерными рентгенологическими признаками БК являются:

Сегментарность поражения кишки;

Наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

Неровный контур кишки;

Продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

Сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».

Основа диагностики СРК – подробный анамнез и выявление характерных симптомов, физикальное и лабораторно-инструментальное исследование. Общий анализ крови и биохимические анализы – без существенных изменений, при рентгенографии (ирригоскопии) обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией- обязательный метод исследования, так как они позволяют исключить органическую патологию. Эти исследования, как правило, не выявляют каких-либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника. При гистологическом исследовании обнаруживается нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ВЗК острого течения проводят с колитами инфекционной природы, протекающими с диареей с примесью крови, к которым относят амебиаз, дизентерию, сальмонеллез, иерсиниоз. Для исключения этих заболеваний проводят серологические исследования для выявления возбудителя. ВЗК следует дифференцировать также с новообразованиями толстой кишки, которые можно диагностировать с помощью ирригоскопии с последующей эндоскопической биопсией.

Причиной псевдомембранозного колита служит некролитический токсин Clostridium difficile, размножающихся в кишечнике при определенных условиях. Чаще всего это заболевание возникает при лечении антибиотиками, которые, по-видимому, способствуют размножению возбудителя, угнетая нормальную микрофлору кишечника. Самый надежный дифференциально-диагностический признак- обнаружение в кале токсина Clostridium difficile. Боль в животе и примесь крови в кале (особенно у пожилых) могут быть проявлениями ишемического колита. Это заболевание бывает сложнее всего дифференцировать от ВЗК, особенно от БК. Для диагностики применяют ангиографию мезентериальных артерий.

После постановки диагноза ВЗК необходимо провести дифференциальный диагноз между НЯК и БК. Основные отличительные признаки этих заболеваний представлены в таблице 2.

Признаки
Клинические: Кровянистая диарея Опухолевидные образования в брюшной полости Перианальная локализация	Очень редко Не бывает
Сигмоскопия: Отсутствие проктита
Гистология: Распространение Клеточные инфильтраты Гранулемы	Слизистая Полиморфноядерные Отсутствуют	Трансмуральное Лимфоцитарные Имеют диагностическое значение
Рентгенологические: Распространение Симметрия Стриктура	Выражено Поверхностные Очень редко	Локализовано Отсутствует Глубокие

Таблица 2. Дифференциальная диагностика НЯК и БК.

Лечение

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Противовоспалительная терапия: препараты 5-АСК глюкокортикоиды топические кортикостероиды	Сульфасалазин, месалазин до 4 г/сут Преднизолон 40-60 мг/сут Будесонид до 9мг/сут	Легкая и средняя тяжесть, обострение Тяжелое течение Обострение средней степени и тяжелое, как альтернатива системным ГКС
Иммуносупрессоры	Азатиоприн 2 мг/кг Метотрексат Цисклоспорин А	Стероидорезистентность, тяжелое и молниеносное течение, осложнения ВЗК
Моноклональные антитела к ФНО-α	Инфликсимаб Адалимумаб	Стероидорезистентность, осложенения
Антибиотики	Ципрофлоксацин Имипинем	Лихорадка, клинические симптомы сепсиса
Коррекция анемии	Гемотрансфузии, препараты железа	Железодефицитная анемия
Хирургические методы	Резекция Стриктуропластика	Осложнения ВЗК

Лечение СРК

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Психотропные препараты	Флуоксетин (прозак) Тианептин (коаксил)	Внекишечные жалобы СРК, в том числе проявления депрессии
Слабительные препараты	Лактулоза (дюфалак) внутрь 20-60 мл/сут Макроголь (форлакс) внутрь10-20 г/сут Мукофальк 2-3 пакетика в день	СРК с преобладанием запоров
Селективный агонист 5-НТ4-рецепторов	Тегасерод внутрь 2-6 мг 2 р/сут	СРК с преобладанием запоров
Спазмолитические препараты	Бускопан 10-20 мг Дюспаталин 200 мг Дицетел 100 мг 2 р/сут Тримебутин (тримедат) 100 мг 3 р/сут	СРК с преобладанием боли в животе
Противодиарейные средства	Лоперамид (имодиум) в среднем 4 мг/сут Смекта 1 пакетик	СРК с преобладанием диареи
Пробиотики	Бифиформ 1-2 капс. 2р/сут Линекс 1-2 капс. 3р/сут	СРК с преобладанием диареи

16 мая 2012, 07:00

А есть воспалительные заболевания кишечника, или ВЗК. Если вам доктор ставит такой , то от него, доктора, надо бежать… Почему заболевания живота все молодеют и с трудом поддаются диагнозу? Почему ранее редкие заболевания теперь становятся, увы, совсем не редкими? Об этом читателям Medpulse рассказал д. м.н., гастроэнтеролог Олег Шифрин.

Что же такое воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)?

Термин "воспалительное заболевание кишечника" включает группу воспалительных заболеваний, вероятно , связанных с иммунной реакцией организма на свой собственный кишечный тракт, в результате которой развивается хроническое воспаление. 2% населения в мире подвержены аутоиммунным заболеваниям, которые характеризуются саморазрушением определённых органов. Более 2,2 миллиона людей в Европе (5 миллионов во всем мире) страдают ВЗК. Существует генетическая предрасположенность к ВЗК, и пациенты с ВЗК имеют большую склонность к развитию злокачественного процесса. Хотя эти заболевания обычно можно контролировать с помощью препаратов, в настоящее время причины и методы излечения ВЗК неизвестны.

ВЗК — это прогрессирующее заболевание, подрывающее здоровье. Оно вызывает физические, психические и социально-экономические проблемы, усугубляемые недостаточными знаниями и неполным пониманием причин заболевания, стандарты лечения которого пока находятся на стадии разработки.

Виды ВЗК

Существует три главных вида ВЗК. Два наиболее распространённых вида — это болезнь Крона и язвенный колит, за которыми следует недифференцированный колит, имеющий характеристики первых двух заболеваний.

Болезнь Крона — это тяжелое хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание желудочно-кишечного тракта. Болезни Крона может подвергаться любой отдел желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до ануса, хотя чаще всего она поражает конечный отдел тонкого кишечника — подвздошную кишку.

Болезнь Крона проявляется в течение жизни пациента в виде обострений или ремиссий. Обычные симптомы болезни Крона включают боли в животе, диарею и потерю веса. К реже встречающимся симптомам относятся плохой аппетит, лихорадка, ночная потливость, боль в прямой кишке и иногда кровотечение из прямой кишки, сопровождающееся болью в брюшной полости, диарея, потеря веса и лихорадка. Кроме этих внутренних симптомов, отмечаются и другие, такие как воспаление и боль в суставах, поражения кожи, опухание глаз или печени, а также усталость, анемия, задержка роста.

Язвенный колит — это заболевание, которое поражает толстую (ободочную) кишку. Средний возраст людей, у которых диагностируется язвенный колит, — 35 лет, хотя болезнь может проявляться в любом возрасте. Язвенный колит как рецидивирующее заболевание. Это означает, что симптомы заболевания могут исчезать и появляться вновь. Обострение язвенного колита может быть внезапным и тяжелым. Общие осложнения включают кровотечение, перфорацию кишечника и вздутие живота.

Диагноз и причины

Хотя заболевание может начаться в любом возрасте, в последнее время наблюдается тенденция диагностирования ВЗК в более молодом возрасте, обычно от 20 до 40 лет. Заболевание у таких пациентов характеризуется более агрессивным течением. ВЗК не является наследственным заболеванием, однако оно может чаще возникать у родственников пациентов с ВЗК.

Врач начинает диагностику ВЗК у пациента с выявления и оценки симптомов заболевания. Диагностика обычно основывается на сборе полного анамнеза пациента и проведении ряда исследований, включающих лабораторные анализы и применение визуальных методов исследования (рентгенография, ирригоскопия, колоноскопия), а также, по необходимости, биопсии.

Данное хроническое аутоиммунное заболевание неизлечимо, но современные методы терапии позволяют контролировать его.

К сожалению, причины ВЗК до сих пор не известны. Несмотря на все усилия исследователей создать идеальный препарат для излечения от данного заболевания, все современные лекарства предполагают поддерживающую терапию. Таким образом, общение между пациентом и врачом становится особенно важным для постановки точного диагноза и контроля лечебного процесса.

Лечение — это поддержание ремиссии

Основная задача лечения ВЗК — достижение и поддержание ремиссии — то есть минимизация риска рецидива, а также недопущение развития осложнений, которые бы потребовали хирургического вмешательства, что означало бы для пациентов удаление части или всего кишечника.

Самым современным видом лечения является биологическая терапия — это препараты, которые селективно блокируют молекулы, имеющие ключевое значение в развитии воспаления при ВЗК. Данные препараты позволяют достичь ремиссии в тех случаях, когда стандартная терапия неэффективна, и поддерживать ее в течение длительного периода времени, обратить патологический прогресс болезни, снизить риск операций и инвалидизации, тем самым вернуть пациента к полноценной жизни.

На что обратить внимание. Советы от д.м.н. Олега Самуиловича Шифрина, зав. отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова:

Диарея, постоянный жидкий стул, боль в животе, кровь в стуле. Со всеми этими ощущениями пора ко в врачу. И не тяните. Иначе будет поздно. Да к тому же лечение и диагностика ВЗК пока плохо подходят под стандарты и требуют времени и профессионализма.

Савченко Ирина Григорьевна

Обзор воспалительных заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - это группа кишечных расстройств, характеризующихся продолжительно текущим воспалением пищеварительного тракта.

Пищеварительный тракт состоит из ротовой полости, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Он отвечает за переваривание пищи, извлечение питательных компонентов и удаление неиспользуемых материалов. Воспаление даже одного из участков желудочно-кишечного тракта нарушает нормальный пищеварительный процесс. Воспаление кишечника зачастую вызывает сильные боли и оказывает разрушительное влияние на организм, а в определенных случаях, может быть даже смертельно опасным.

Основные виды воспалительных заболеваний кишечника

Целый ряд патологий включен в обобщенный термин "воспалительные заболевания кишечника".

Два наиболее часто встречающихся заболевания из них - неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона . При болезни Крона может наблюдаться воспалительный процесс в любой части пищеварительного тракта. Тем не менее, чаще всего воспаления обнаруживаются в заключительной (терминальной) части тонкой кишки. При язвенном колите воспаление наблюдается в толстой кишке.

Что вызывает воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)?

Точная причина ВЗК неизвестна. Однако установлена взаимосвязь данного заболевания с генетическим фактором и с проблемами иммунной системы.

Генетика

Склонность к развитию воспалительного заболевания кишечника возрастает, если у вас есть брат/сестра или родитель с такой болезнью. В связи с этим специалисты склоняются ко мнению, что ВЗК может иметь генетический компонент.

Иммунная система

Иммунная система может также принимать участие в возникновении воспаления кишечника. Обычно иммунная система ограждает организм от патогенных микроорганизмов (организмов, которые вызывают заболеваний и инфекций). Бактерии или вирусы, попадая в желудочно-кишечного тракта, могут запустить иммунный ответ. Поскольку тело человека пытается сопротивляться захватчикам, пищеварительный тракт воспаляется. Когда инфекция побеждена, воспаление уходит. Так протекает здоровая реакция.

У людей с ВЗК, однако, воспаление желудочно-кишечного тракта может произойти, даже если нет никакой инфекции. Вместо этого иммунная система нападает на собственные клетки кишечника. Такое явление носит название аутоиммунной реакции.

ВЗК может также произойти, когда воспаление не уходит после того, как инфекция вылечена. Воспаление может продолжаться в течение нескольких месяцев или даже лет.

Какие факторы повышают вероятность развития воспалительного заболевания кишечника (ВЗК)?

Американский фонд болезни Крона и колита считает, что 1,6 миллиона человек в Соединенных Штатах имеют воспалительные заболевания кишечника. Самые большие факторы, способствующие развитию болезни Крона и неспецифического язвенного колит, включают:

Курение

Курение - пожалуй одной из самых главных факторов риска развития болезни Крона. Курение также усиливает боль и другие симптомы болезни Крона и увеличивает риск осложнений. Однако, неспецифический язвенный колит, чаще, обнаруживается у некурящих и бывших курильщиков.

Семейная история

Если кто-то из ваших близких родственников, например ваши родители, братья, сестры или дети страдает ВЗК, то риск возникновения этих патологий у вас выше.

Возраст

ВЗК возникает в любом возрасте, но чаще всего, они начинаются в возрасте до 35 лет.

Пол

И мужчины и женщины в целом подвержены ВЗК одинаково. Язвенный колит чаще наблюдается среди мужчин, в то время как болезнь Крона является более распространенным заболеванием среди женщин.

Географический регион

Жители городов и стран с развитой промышленностью чаще страдают от воспалительных заболеваний кишечника. "Белые воротнички" также имеют эту склонность. Это частично можно объяснить образом жизни и диетой. Люди, которые живут в странах с развитой промышленностью, как правило, едят больше жиров и обработанной пищи. ВЗК также более распространено среди людей, живущих в северных широтах, где зачастую более холодный климат.

Национальность

ВЗК присутствует во всех популяциях. Хотя некоторые этнические группы, например кавказцы и евреи-ашкенази подвержены бОльшему риску развития таких заболеваний.

Каковы симптомы воспалительных заболеваний кишечника?

В зависимости от расположения и степени воспаления кишечника ВЗК может проявляться различными симптомами. Чаще всего могут наблюдаться:

• боль в животе, спазмы, вздутие живота из-за обструкции кишечника
• кровоточащие язвы - если они присутствуют, то в кале может появиться кровь (кровянистый стул)
• диарея, появляющаяся, когда пострадавшие части кишечника перестают всасывать воду
• похудение и анемия, которая может привести к замедлению роста или развития детей

У больных с болезнью Крона может возникать стоматит. Редко язвы и трещины также появляются вокруг области половых органов или анального отверстия.

ВЗК также может вызывать проблемы за пределами пищеварительной системы, такие как:

• кожные заболевания
• артрит
• воспаление глаз

Каковы возможные осложнения воспалительного заболевания кишечника?

Среди потенциальных осложнения ВЗК можно выделить:

• потеря веса в следствие нарушения всасывания и недоедания
• кишечная непроходимость
• свищи (язвы, которые проходят через стенки кишечника, создавая отверстие между различными частями пищеварительного тракта)
• кишечного разрыв (или перфорация)
• рак толстой кишки

В ряде редких случаев тяжелое течение ВЗК может привести к шоку, что смертельно опасно. Шок обычно возникает в результате кровопотери из-за длительного, внезапного эпизода кровавого поноса.

Как диагностируются воспалительные заболевания кишечника?

Для диагностики ВЗК специалист сначала задаст Вам вопросы о медицинской истории вашей семьи и вашем пищеварении. Если в результате опроса врач выявит определенные факторы риска, то дополнительно будут назначены один или несколько диагностических тестов.

Исследование кала и анализ крови

Благодаря данным тестам можно обнаружить инфекции и различные патологии в организме. Также благодаря анализу крови можно отличить болезнь Крона от язвенного колита. Однако, сами по себе анализы крови не дают ответ о наличие воспалительного заболевания кишечника. Поэтому их используют в комплексе с другими методами диагностики.

Рентген с контрастным веществом

Клизма с барием применяется при рентгенологическом обследовании толстой и тонкой кишки. Раньше этот метод применялся очень часто, но теперь его практически не назначают, его заменили более современные методики. Хотя в ряде случаев применение этого метода может быть целесообразно.

Гибкая сигмоидоскопия и колоноскопия

В ходе данных методик применяются специальные камера, расположенные на конце гибкого зонда, что дает возможность осматривать толстую кишку. Камера вставляется через анус. С помощью данного метода врач может искать язвы, свищи и другие повреждения. Колоноскопия может исследовать толстую кишку на всем протяжении. Сигмоидоскопия рассматривает лишь последние 20 дюймов толстой кишки - сигмовидную кишку.

Во время этих процедур, из стенки кишечника могут браться образцы тканей. Это называется биопсия. Осмотр биопсии под микроскопом используется для диагностики ВЗК.

Этот тест предназначен для осмотра тонкой кишки. Обследовать тонкую кишку существенно сложнее, чем толстую кишку. Для теста, вам нужно проглотить небольшую капсулу, содержащую камеру.Пока она движется через тонкую кишку, она непрерывно делает снимки. После того, как видеокапсула выйдет естественным путем, фотографии можно увидеть на компьютере.

Этот тест используется только тогда, когда другие тесты не смогли выявить причину симптомов болезни Крона.

Обзорный рентген брюшной полости

Это обследование проводится в чрезвычайных ситуациях, когда есть подозрение на разрыв кишки.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная тамография (МРТ)

Говоря простыми словами, КТ это компьютеризированные рентгеновские лучи. Они создают более детальное изображение, чем стандартный рентген, что делает их полезными для изучения тонкой кишки. Они могут также обнаружить осложнения воспалительных заболеваний кишечника.

В МРТ применяются магнитные поля для формирования изображения тела. Они безопаснее, чем рентгеновские лучи. Магнитно-резонансная томография, особенно информативна для изучения мягких тканей и обнаружения свищей.

Как МРТ, так и КТ применяются для оценки распространенности поражения кишечника в ходе ВЗК.

Как лечить воспалительные заболевания кишечника?

Есть различные подходы к терапии воспалительных заболеваний кишечника.

Противовоспалительные препараты зачастую применяют первым этапом лечения ВЗК. Эти лекарственные средства уменьшают воспаление желудочно-кишечного тракта. Однако для них характерно большое количество побочных эффектов. Противовоспалительные препараты, используемые при ВЗК включают сульфасалазин и его аналоги, а также кортикостероиды.

Иммунодепрессанты (и иммуномодуляторы) предотвращают нападение иммунной системы на кишечник и тем самым останавливают воспаление. В эту группу входят лекарственные средства, которые блокируют фактор некроза опухоли (ФНО). ФНО это соединение, производимое иммунной системой, которое запускает воспалительный процесс. Избыток ФНО в кровотоке, как правило, блокируется, но у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, более высокие уровни фактора некроза опухоли могут привести к еще большему воспалению. Иммунодепрессанты могут давать много побочных эффектов, в том числе сыпь и инфекции.

Антибиотики используются, чтобы убить бактерии, которые могут вызвать или усугубить симптомы ВЗК.

Витамины и минеральные добавки восполняют недостаток питательных веществ. Например, препараты железа помогают устранить анемию, возникающую вследствие больших кровопотерь.

Антидиарейные препараты и слабительные также могут применяться для симптоматического лечения ВЗК

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой хронический воспалительный процесс, захватывающий весь кишечник или часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Обычно это приводит к болям в животе и диарее, иногда могут возникать внекишечные симптомы: воспаление суставов, кожные высыпания, поражения глаз воспалительного характера.

Причины данной патологии до сих пор точно неизвестны, хотя предполагается участие иммунной системы и генетических факторов.

Основные воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона.

Также к ним можно отнести коллагенозный и лимфоцитарный колит, однако они обычно рассматриваются отдельно от основных видов ВЗК.

Течение ВЗК может быть длительным и изнуряющим, кроме того, иногда возникают осложнения, опасные для жизни: кровотечение, развитие онкологического процесса, воспаление брюшной полости из-за попадания в нее кишечного содержимого через дефект в стенке кишки.

Медикаментозная терапия достаточно часто оказывается успешной, приводя к исчезновению симптомов на длительное время. При ее неэффективности проводится хирургическое лечение.

Синонимы русские

Синонимы английские

Inflammatory bowel disease, IBD.

Симптомы

Проявления заболевания зависят от тяжести процесса и его локализации. К тому же бывают периоды ремиссии (полное исчезновение симптомов), которые длятся месяцами или даже годами.

Наиболее частыми симптомами ВЗК являются:

• хроническая диарея с примесью крови в стуле, иногда слизи,
• боли в животе, возможно, схваткообразного характера,
• кишечные кровотечения (больше характерны для болезни Крона),
• чувство неполного опорожнения кишечника и ложные позывы на дефекацию,
• анальные трещины (характерны для язвенного колита),
• свищи (патологические ходы, соединяющие кишку с внешней средой или с другой кишкой в неположенном месте; характерно для болезни Крона)

Кроме того, существует ряд внекишечных симптомов:

• общая слабость и недомогание,
• повышение температуры,
• потеря аппетита и массы тела,
• анемия вследствие кровотечений и нарушения всасывания железа.

Иногда появляются боли в суставах, воспалительные поражения глаз, красные, шишкообразные, болезненные высыпания на любом участке кожи

Общая информация о заболевании

Воспалительные заболевания кишечника - это хронические рецидивирующие заболевания, при которых поражается слизистая оболочка ЖКТ.

В настоящее время причина ВЗК до конца неизвестна. Считается, что главным образом они вызваны:

• нарушениями в иммунной системе, приводящими к ее повышенной активности и избыточной выработке антител (защитных факторов) против клеток собственной слизистой оболочки,
• генетическими факторами, из-за чего ВЗК больше подвержены лица, родственники которых болели ими.

Дополнительно повышать риск возникновения ВЗК могут стрессовые воздействия и характер питания.

Основными формами данной патологии являются язвенный колит и болезнь Крона. При язвенном колите патологический процесс локализован в толстой кишке, воспаление носит непрерывный характер и затрагивает только верхние слои слизистой оболочки, не проникая глубоко в ткани.

При болезни Крона пораженным может оказаться любой участок ЖКТ, от ротовой полости до прямой кишки, воспаление проникает глубоко в ткань и характеризуется сегментарным поражением слизистой оболочки.

Хроническое воспаление ведет к нарушению переваривания и всасывания питательных веществ (мальабсорбции), в результате чего в крови снижается уровень микроэлементов, глюкозы, белка, витаминов, что может вызывать истощение организма.

Кто в группе риска?

• Лица, родственники которых болели воспалительными заболеваниями кишечника.
• Молодые люди до 30 лет.
• Курящие (причем курение отрицательно влияет на течение болезни Крона, но отказ от него может спровоцировать ее обострение).
• Лица, часто принимающие обезболивающие средства (нестероидные противовоспалительные), такие как ибупрофен, напроксен, аспирин.
• Жители мегаполисов.

Диагностика

При симптомах воспалительных заболеваний кишечника, особенно при частом жидком стуле с кровью или сильной боли в животе, необходимо обратиться к врачу.

Может меняться электролитный состав крови , снижаться уровень общего белка, глюкозы , витаминов. В общем анализе крови вероятно снижение гемоглобина, свидетельствующее о развитии анемии и/или повышении уровня лейкоцитов, что говорит о присоединении инфекции.

Также используется исследование кала, позволяющий выявить нарушение переваривания и невидимое глазом количество крови в стуле.